Oct 262010
 

Ricevo e volentieri pubblico un contributo del dott. Ludovico Trianni, specialista in tisiologia e malattie dell’apparato respiratorio, anestesiologia e rianimazione, e responsabile  dell’Unità di Terapia Intensiva Respiratoria di Villa Pineta.

Invito gli amici di ventilab a partecipare alla discussione che Ludovico ci propone.

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Lo svezzamento prolungato: un problema veramente difficile. E’ di questo ciò di cui io ed il mio team (medici,infermieri, fisioterapisti specificatamente dedicati, psicologa e dietologa) ci occupiamo quotidianamente nel nostro weaning center. I pazienti che trattiamo provengono tutti dalle rianimazioni presenti nell’ASL di zona e da un centro di cardiochirurgia privato di valenza nazionale.

Il case-mix dal 2003 a tutt’oggi è il seguente:

degenza media reparto di provenienza: 45 gg

tempo medio di PT : 15 gg

età media :  78 a.

rapporto M/F:  1,2/1

Apache II media: 15

Apache II PD media :   25

SAPS II medio: 31

PD SAPS II media: 16

Charlson Index media: 4.5

PaO2/FiO2 ingresso media: 216

Paziente tipo nostro case-mix

Riassumendo i dati suddetti ci troviamo di fronte ad un paziente prevalentemente di sesso maschile, anziano, con un’ età media di 77 a.,  con elevato indice di comorbilità e pressochè costante cuore-polmonare associato a danno polmonare e contemporanea compromissione del mantice (ipossiemia ed ipercapnia), tracheostomizzato dopo diversi tentativi di estubazione,  con prolungato allettamento in ICU (60 gg => CIP costante), in nutrizione artificiale parenterale, enterale o mista (deafferentazione intestinale => gut switched-off)

Domanda: In questo tipo di paziente quali sono le vostre aspettative di weaning dalla VAM e/o dalla tracheostomia?

Legenda:

R:   pazienti respiratori
CV: pazienti cardiovascolari
NM: pazienti neuromuscolari
M/F: maschi/femmine
PD:  prediction of death
PT:   percutaneous tracheostomy
C.I:   charlson Index
CIP:  chronic polineuropathy
CPC: cuore polmonare cronico
MIP:  maximal inspiratory pressure
MEP: maximal espiratory pressure

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Grazie Ludovico. Quando capitano in Terapia Intensiva pazienti come quelli che hai descritto, ci si preoccupa spesso di trovare un posto “altrove” per terminare lo svezzamento. Ma tutti dovremmo essere consapevoli delle aspettative da dare a noi stessi e, prima ancora, ai pazienti ed alle loro famiglie.

Quindi, avanti con i commenti. Io ho già pronti i miei, però sarei felice di vedere qualcun altro fare da rompighiaccio. Termino con una considerazione ancora di Ludovico: “Penso che la conoscenza e l’aggiornamento scientifico abbiano nel nostro mondo grande importanza solo se aprono al dibattito, alla riflessione e……..al dubbio.” Ventilab è nato prorpio con questo spirito.

Ciao a tutti.

Oct 172010
 

Spesso mi viene chiesto quando e come iniziare il weaning dalla ventilazione meccanica. Oggi propongo l’approccio che preferisco per la maggior parte dei pazienti.

Un vecchio adagio dice che lo svezzamento inizia al momento dell’intubazione. Non condivido questa opinione: ad esempio un individuo in ventilazione protettiva spesso deve essere sincronizzato con il ventilatore meccanico e non viceversa. E questo risultato è ottenuto spegnendo l’attività respiratoria del paziente, tutto il contrario del weaning. Una prova dell’efficacia di questo approccio è fornita dallo studio ACURASYS (1), pubblicato un mese fa e da noi anticipato sei mesi prima nel post del 13 marzo: la miorisoluzione profonda continua per le prime 48 ore riduce la mortalità nella ARDS “grave”. Cosa di più lontano dal weaning dell’infusione continua di cisatracurium? (e anche oggi sono riuscito a parlare di ARDS!). Quindi esiste un momento per il trattamento aggressivo ed un fase per il weaning. Ma quando questa inizia non dobbiamo perdere tempo!

Possiamo individuare tre fasi che ci portano alla sospensione della ventilazione meccanica. Cerchiamo di definirle:

1. Sospensione della sedazione: Se è vero che non sempre il weaning deve iniziare dopo l’intubazione, è anche vero che bisogna evitare di ritardarlo, ad esempio con l’utilizzo di sedativi. Il processo del weaning quindi inizia con la sospensione della sedazione. Questo è il primo passo che precede ogni altra valutazione. A volte la sospensione della sedazione è un processo graduale, iniziamolo precocemente per non prolungare inutilmente la durata della ventilazione meccanica.
2. Pronto per lo svezzamento. Quando prendere in considerazione un paziente per lo svezzamento dalla ventilazione? Rifacendomi liberamente ad una consensus conference sul weaning dalla ventilazione meccanica (2), ritengo che un paziente DEBBA obbligatoriamente essere preso in considerazione per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica (salvo particolari valutazioni che dovrebbero essere motivate sulla cartella clinica) quando:

  • è vigile (occhi aperti) per la maggior parte della giornata
  • tossisce efficacemente le secrezioni tracheobronchiali ed ha una deglutizione coordinata
  • è emodinamicamente stabile (normoteso senza farmaci vasoattivi e  senza tachiaritmie)
  • riesce ad avere almeno 70-80 mmHg di PaO2 con FIO2 < 0,4 e PEEP <8 cmH2O
  • non è tachipnoico (frequenza respiratoria <35/min), non ha respiro rapido e superficiale (frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 100) e non ha acidosi respiratoria acuta

Se un paziente ha tutte queste caratteristiche è pronto per lo svezzamento, ma non può essere ancora considerato svezzato dalla ventilazione meccanica. Nei pazienti tracheotomizzati non consideriamo i primi due requisiti: in questo caso dobbiamo togliere solo il ventilatore, non la cannula tracheale.

3. Test di respiro spontaneo. Se un paziente è pronto per lo svezzamento, provo a svezzarlo. Considero un paziente come svezzato se riesce a rimanere in respiro spontaneo con tubo a T (cioè staccato dal ventilatore) per 30 minuti. Per poter rimanere in respiro spontaneo durante questi 30 minuti una persona non deve mai presentare una delle seguenti condizioni:

  • sopore o agitatazione
  • dispnea o respiro paradosso (movimento asincrono torace-addome) 0 utilizzo dei muscoli del collo durante l’inspirazione
  • PaO2 inferiore a 60 mmHgSpO2 minore del 90%
  • acidosi respiratoria acuta
  • aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca di più del 15-20 %

Se considero un paziente svezzato, lo estubo IMMEDIATAMENTE (se è intubato) e lo lascio respirare senza supporto ventilatorio.

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Le prime due mosse devono essere fatte (o tentate) ogni giorno, la terza solo dopo avere fatto con successo le prime due.

Possono esserci anche approcci diversi, soprattutto nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ma penso che nella maggior parte dei pazienti possa essere appropriato il metodo che abbiamo appena descritto. Che può sembrare banale, ma, come tutti sappiamo, non sempre viene attuato sistematicamente.

E tu condividi il mio approccio? Hai commenti, proposte o domande in merito? Come sempre ti aspetto su ventilab.

References.

1) Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363:1107-16

2) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Oct 092010
 

In queste settimane sono coinvolto nel trattamento di una serie di casi di ARDS molto impegnativi. E inevitabilmente è questo l’argomento che più mi appassiona in questo periodo. Quindi anche oggi ci  occuperemo di ARDS: spero di dare comunque un contributo interessante e prometto che dalla prossima settimana cambieremo argomento.

Cosa ne pensi dell’utilizzo dei corticosteroidi nella ARDS? L’argomento è sicuramente controverso e spesso facciamo scelte di cui non siamo pienamente convinti. Vediamo di fare chiarezza, per quanto possibile.

Esistono solo 3 studi controllati sull’argomento (1-3). Quello più grande (180 pazienti) non mostra differenze di mortalità tra pazienti trattati con cortisone e controlli (1). Gli altri due trial clinici (24 (!) e 91 pazienti), condotti dallo stesso autore, mostrano invece una riduzione della mortalità con l’utilizzo del cortisone (2,3). Un bel problema.

Ma a soccorrerci interviene l’immancabile meta-analisi, pubblicata l’anno scorso, che si conclude affermando che “l’uso di corticosteroidi a basse dosi è associato al miglioramento di mortalità e morbidità ed a una riduzione degli effetti collaterali” (4).

Problema risolto? Credo debbano rimanere molti dubbi. Gli studi considerati nella meta-analisi hanno utilizzato schemi di trattamento diversi tra di loro per dose e durata della terapia ed hanno incluso pazienti con caratteristiche diverse (ed anche uno studio in cui i pazienti non avevano la ARDS!).

Inoltre la percentuale di pazienti con sepsi era molto diversa trai vari studi. E tutti sappiamo che i corticosteroidi possono modificare la mortalità in particolari condizioni di shock settico (5).

Come sempre le meta-analisi si rivelano delle armi a doppio taglio, potenti ed approssimative al tempo stesso!

In definitiva ritengo che per il momento possiamo solo concludere che il cortisone nella ARDS non fa male, forse potrebbe far bene. 

Personalmente ritengo opportuno utilizzare il cortisone in pazienti con ARDS che non migliora entro una settimana dall’insorgenza. Uno schema terapeutico ragionevole potrebbe essere 1-2 mg/kg di metilprednisolone al giorno per 2 settimane, 0.5-1 mg/kg nella terza settimana, quindi graduale sospensione nella quarta settimana.

E tu cosa ne pensi?

Bibliografia:

1) ARDS Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84

2) Meduri GU et al. Effect of prolonged methylprednisole therapy in unresolved acute respiratory distress syndrome. JAMA 1998; 280:159-65

3) Meduri GU et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS. Results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131:954-63

4) Tang BMP et al. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2009; 37:1594-1603

5) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327

Nota finale: Rauf è deceduto per un infarto acuto del miocardio. Proprio quando iniziavamo a pensare di avercela fatta…