Jul 312010
 

DAl 27 luglio ventilab.org ha ottenuto la certificazione HONcode. HON (Health On the Net Foundation) è un’organizzazione non governativa non-profit che certifica dal 1995 i siti che fanno informazione sanitaria rispettando principi di autorevolezza, attendibilità, eticità, sicurezza e trasparenza. HON Foundation ha accertato che ventilab.org rispetta i criteri richiesti. Il nostro sito sarà monitorato nel tempo e qualora venissimo meno ai requisiti richiesti la certificazione sarà sospesa o non rinnovata.

Sono convinto che gli amici che ci seguono apprezzeranno i nostri sforzi per migliorare continuamente la qualità di ventilab. org. La certificazione HONcode è sicuramente motivo di orgoglio per noi ed una garanzia per i nostri lettori.

Un ringraziamento particolare per il conseguimento della certificazione HONcode a Daniele Tuzzo, che ha ispirato la scelta della certificazione ed ha svolto gran parte del lavoro necessario per ottenerla.

Jul 242010
 

La ventilazione meccanica in anestesia è importante o no? Questo era il problema proposto nel post della scorsa settimana. Spesso l’impostazione di default dei ventilatori meccanici di anestesia é: volume controllato, volume corrente 500 ml, frequenza respiratoria 12, PEEP 0. Quando vale la pena cambiarla? Ecco le mie personali regole per la ventilazione in anestesia:

  1. PEEP: l’anestesia generale induce la formazione di atelettasie, effetto shunt ed ipossiemia (1-2). Nei pazienti ipossiemici 5-10 cmH2O di PEEP potrebbero essere una scelta ragionevole, soprattutto se decidiamo di somministrare bassi volumi correnti. Nei pazienti grandi obesi (BMI > 40) una PEEP di  10 cmH2O migliora ossigenazione e meccanica respiratoria anche quando si utlizzano volumi correnti di 10 ml/kg di peso ideale (3). La mia scelta personale è di applicare a tutti i pazienti 5 cmH2O di PEEP. Nei pazienti obesi preferisco aumentare la PEEP a 10 cmH2O. Eccezione: il paziente ipovolemico. In questo caso non metto utilizzo la PEEP, rivalutandone l’indicazione solo dopo aver ottimizzato la volemia.
  2. VOLUME CORRENTE: consiglio di utilizzare volumi correnti di 5-8 ml/kg di peso corporeo ideale negli interventi lunghi poichè volumi correnti più elevati possono indurre un danno infiammatorio polmonare già dopo 12 ore di ventilazione in polmoni sani (4). Anche durante la ventilazione monopolmone per gli interventi toracotomici può essere utile utilizzare bassi volumi correnti (5). Con in BASSI VOLUMI CORRENTI utilizzare sempre la PEEP! (vedi sopra).
  3. MODALITA’ DI VENTILAZIONE: la ventilazione a volume controllato va sempre bene. A volte vedo l’utilizzo della pressione controllata per ridurre le pressioni di picco, tipicamente negli obesi o durante laparoscopia. Chi ha partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica sa bene che è una manovra inutile: la riduzione della pressione di picco con la pressione controllata non riduce la pressione di plateau, un indicatore grossolano ma facilmente misurabile di sovradistensione polmonare. Molto spesso negli obesi e durante laparoscopia possiamo accettare l’aumento delle pressioni nelle vie aeree: in questi pazienti sono elevate sia le resistenze dell’apparato respiratorio che l’elastanza della gabbia toracica (6,7). Il conseguente aumento di pressioni di picco e pressioni di plateau di norma non si associa ad un rilevante aumento della pressione transpolmonare e quindi dello stress polmonare. Entreremo nel dettaglio di questi argomenti in prossimi post. Aspetto al Corso di Ventilazione Meccanica chi volesse approfondire e padroneggiare questi argomenti. Nei casi in cui invece dobbiamo ridurre le pressioni di insufflazione, possiamo tranquillamente ridurre il volume corrente ed accettare anche un aumento di PaCO2, soprattutto durante laparoscopia: se la PaCO2 sale anche a 50-60 mmHg di norma non succede proprio nulla (8). L’unica buona ragione per ridurre le pressioni di picco con la pressione controllata è quello di facilitare l’utilizzo della maschera laringea nei pazienti con elevate pressioni di picco e perdite aeree durante la ventilazione a volume controllato (9).

In definitiva spesso possiamo ventilare i pazienti come vogliamo, a volte invece dobbiamo stare attenti a ciò che facciamo (PEEP con bassi volumi correnti), altre volte ancora non dobbiamo preoccuparci di apparenti catastrofi (pressione di picco > 30 cmH2O negli obesi o in laparoscopia, ETCO2 che arriva a 50-55 mmHg durante laparoscopia).

Quando poi capita un paziente con segni di insufficienza respiratoria in sala operatoria, ricordiamoci sempre che una buona ventilazione artificiale è meglio di una cattiva respirazione spontanea: ingegnarsi con stiracchiate sedazioni ed anestesie locoregionali per lasciare il paziente in respiro spontaneo potrebbe essere peggio che fare una buona anestesia con una appropriata ventilazione.

A questo punto avrai già capito come ho ventilato la paziente che ho descritto nel post del 16 luglio. Era obesa (164 cm per 104 kg) ed era programmata per un intervento della durata minima di 4-5 ore. Quindi PEEP più bassi volumi correnti. Il peso ideale si calcola moltiplicando 0.91 per la differenza tra l’altezza del paziente in cm e 152.4 cm. A questo numero si aggiungono 50 cm per gli uomini e 45.5 per le donne (10). Nella nostra paziente il peso ideale è quindi circa 57 kg. Un volume corrente di 8 ml/kg (è obesa, preferisco stare ai limiti superiori) è di circa 450 ml. Inizio con una frequenza respiratoria di 15 atti al minuto (da modificare eventualmente secondo necessità) e metto una bella PEEP di 10 cmH2O, dopo una buona idratazione prima dell’induzione.

Buone vacanze a tutti. Anche durante l’estate ventilab.org continuerà a farvi compagnia. Con delle sorprese per l’autunno.

Bibliografia:

1) Tokics L et al.  Lung collapse and gas exchange durino general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. Anesthesiology 1987; 66:157-67

2) Tokics L et al. V˙/Q˙ distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans. J Appl Physiol 1996; 81:1822-33

3) Pelosi P et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthcsiology 1999; 91:1221-31

4) Pinheiro de Oliveira R et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Critical Care 2010, 14:R39

5) Karzai W et al. Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402-11

6) P. Pelosi et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 82:811-818, 1997.

7) Fahy BG et al. The Effects of Increased Abdominal Pressure on Lung and Chest Wall Mechanics During Laparoscopic Surgery. Anesth Analg 1995; 81:744-50

8) Natalini G et al. Acute respiratory acidosis does not increase plasma potassium in normokalaemic anaesthetised patients. A controlled randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:394-400

9) Natalini G et al. Pressure controlled versus volume controlled ventilation with laryngeal mask airway. J Clin Anesth 2001; 13:436-39

10) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2000; 342:1301-8

Jul 162010
 

Chiedo scusa a tutti gli amici non anestesisti che seguono ventilab.org, forse oggi si sentiranno un po’ esclusi.  Ma oggi l’anestetista che c’e’ in me ha preso il sopravvento. Infatti sono in sala operatoria a fare l’anestesista, il mio secondo lavoro preferito. Il mio ruolo principale (e amato) e’ e rimane quello di intensivista/rianimatore. Ma tutte le volte che il destino mi chiama in sala operatoria, vado sempre con entusiasmo, piacere e curiosita’.

Sto scrivendo dal computer della sala operatoria di neurochirurgia mentre tutto sta filando liscio. Ho una paziente che sta facendo una craniotomia per l’asportazione di un processo espansivo cerebrale temporale destro. La paziente  ha 40 anni, e’ ipertesa, e’ alta 164 cm e pesa 105 kg per un Body Mass Index di 39. La durata prevista dell’intervento e’ di almeno 4-5 ore. Ma chi conosce la neurochirurgia sa che a volte si sa quando si comincia ma non quando si finisce…

Come ritieni sia corretto impostare la ventilazione meccanica per questa donna? E’ importante scegliere una particolare strategia ventilatoria, oppure va sempre bene tutto purche’ SpO2 e ETCO2 restino entro limiti di sicurezza?

Ritieni che in anestesia ci siano particolari condizioni in cui la ventilazione meccanica sia un problema difficile da gestire?

Se devi fare un’anestesia ad un paziente con insufficienza respiratoria, come ti regoli? Eviti come la peste l’anestesia generale e la ventilazione artificiale oppure addormenti “cani e porci” senza problemi? E se l’intervento fosse proposto in laparoscopia, asseconderesti l’indicazione o preferiresti una chirugia open?

E cosa ne pensi della ventilazione meccanica durante l’utilizzo di presidi sovraglottici, come la maschera laringea ad esempio?

Tra pochi giorni ti daro’ il mio parere sulle questioni che ti ho presentato. Aspetto commenti ed altre domande.

Jul 012010
 

Riprendiamo il caso di Maria, descritto nel post del 10 giugno. In sintesi, Maria ha 77 anni, una BPCO riacutizzata, è tracheotomizzata e sembra dipendente dalla ventilazione assistita. Ogni trial di respiro spontaneo è caratterizzato da respiro rapido e superficiale e dispnea. Tutto questo mentre le condizioni generali sembrano molto buone.

Nel post del 23 giugno abbiamo abbozzato gli elementi chiave, da un punto di vista fisiopatologico, nello svezzamento dalla ventilazione meccanica. Ecco come li abbiamo utilizzati nel caso reale di Maria. Per prima cosa abbiamo misurato il carico soglia imposto dalla PEEP intrinseca. Durante una breve fase di respiro spontaneo abbiamo occluso le vie aeree di Maria alla fine della espirazione. Nella pratica impostato una CPAP 0 cmH2O con il trigger a flusso “ipersensibile” ed abbiamo occluso le vie aeree alla fine dell’espirazione con l’apposito tasto del ventilatore meccanico. Abbiamo mantenuto l’occlusione per 3-4 tentativi di inspirazione con le valvole chiuse. Abbiamo spiegato a Maria di non preoccuparsi e di comportarsi normalmente se ogni tanto il respiro le sarebbe sembrato strano ed un po’ più difficoltoso. Quindi abbiamo salvato la curva pressione-tempo sul ventilatore meccanico e con il cursore abbiamo misurato la pressione nelle vie aeree durante l’occlusione tra i vari tentativi di inspirazione. Gli amici che hanno partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica sanno bene come eseguire la manovra e valutare la qualità delle fasi di pseudorilasciamento. Per gli altri l’invito a partecipare al Corso o a seguire www.ventilab.org perchè probabilmente in futuro tratteremo nel dettaglio questa manovra. Abbiamo alla fine misurato una PEEP intrinseca di 3 cmH2O. Poco. Sicuramente il carico soglia non era il problema di Maria. Dovevamo capire di più.

A questo punto abbiamo posizionato un palloncino esofageo per misurare le variazioni di pressione pleurica durante la respirazione. La riduzione inspiratoria della pressione pleurica stima la somma dei carichi elastico, resistivo e soglia. Abbiamo visto che mediamente Maria riduceva la pressione esofagea di 9-10 cmH2O ad ogni inspirazione. Un valore accettabile per molti pazienti. Quindi abbiamo ipotizzato che non essendoci un problema di carico, la dipendenza dalla ventilazione fosse dovuta ad una riduzione della forza muscolare.

Abbiamo quindi misurato la riduzione della pressione esofagea chiedendo a Maria di fare il massimo sforzo inspiratorio per lei possibile mentre le occludevamo le vie aeree. Questo valore prende il nome di maximum inspiratory pressure (MIP). La MIP era 54 cmH2O. Buona. La forza di Maria sembra più che sufficiente per essere svezzata.

E allora? Allora Maria DOVEVA riuscire a respirare da sola. Abbiamo accettato quindi il suo respiro rapido e superficiale. Abbiamo approfondito il problema della dispnea, ed abbiamo scoperto (c……i a non averlo chiesto prima!!!) che lei fa sempre fatica a respirare, anche quando se ne sta tranquilla a casa propria. Quindi abbiamo tollerato anche la dispnea. In due giorni Maria era completamente libera dalla ventilazione artificiale e dopo pochi giorni è stata trasferita in un centro riabilitativo.

Dispnea e rapporto frequenza respiratoria/volume corrente: due elementi chiave della valutazione dello svezzamento ci stavano portando fuori strada.  Potevamo risolvere il caso anche senza misurare la pressione esofagea? Con il senno del poi, certamente! Ma nel caso specifico ha risparmiato a noi ed alla paziente un prolungamento inutile dello svezzamento dalla ventilazione meccanica.

A mio parere, nel weaning prolungato è spesso opportuno misurare la pressione esofagea, come gli amici del corso di Ventilazione Meccanica hanno ben imparato.

Un caro saluto a tutti.