Apr 252011
 

Oggi parliamo di monitoraggio grafico della ventilazione meccanica. Ma stavolta voglio riposarmi (per ora) e far lavorare un pochino gli amici di ventilab. Sono convinto lo faranno volentieri dopo le abbuffate pasquali!
Di seguito vedi due tracciati registrati nello stesso paziente a pochi minuti di distanza l’uno dall’altro. Tra le due condizioni ho modificato un solo comando del ventilatore meccanico.

Impostazione "A"

Impostazione "B"

Prova ad analizzarli uno per uno, magari applicando il metodo ABCDEF proposto in altri post (20/08/10, 29/08/10, 12/03/11). Quali sono le principali differenze? Riesci a fare un’ipotesi plausibile del cambio di impostazione del ventilatore avvenuto tra le due registrazioni?

Penso sia un utile esercizio provare a rispondere. E mi piacerebbe che le risposte fossero lasciate nello spazio per i commenti. Potrò così analizzarle nel post espicativo che proporrò tra qualche giorno.

A prestissimo.

Apr 212011
 

E’ il titolo di un editoriale di Critical Care Medicine del 2010 in cui mi sono imbattuto facendo una ricerca bibliografica finalizzata a capire meglio il ruolo della fisioterapia in terapia intensiva. Gli fa eco un articolo sul supplemento dello stesso numero che recita così: “Creare la terapia intensiva animata . Visto l’interesse mostrato per le problematiche di sedazione e weaning dalla ventilazione durante l’ultimo corso ho pensato fosse bene tornare sull’argomento presentando un lavoro che spero stimolerà la discussione.

Schweickert e Pohlman [1] hanno pubblicato su Lancet nel 2009 un trial clinico randomizzato su pazienti critici in ventilazione meccanica e con somministrazione di sedativi; nel gruppo in trattamento (49 pazienti) la sedazione veniva sospesa quotidianamente e, se ricorrevano i criteri, iniziata un’attività di “terapia fisica ed occupazionale” mente nel gruppo controllo (55 pazienti) alla sospensione della sedazione faceva seguito il normale trattamento in uso in quei reparti. L’obiettivo primario era di verificare l’indipendenza funzionale alla dimissione dall’ospedale, quelli secondari di quantificare i giorni liberi da delirio, i giorni liberi da ventilazione meccanica, la durata della degenza in ICU e in ospedale. Per valutare lo stato di coscienza è stata usata la RASS, per il delirio la CAM – ICU; veniva raccolto il Bartel index e il ADLs pre morboso e gli stessi indici utilizzati per valutare l’outcome funzionale. Le attività valutate consistevano in “abluzione, medicazione, deglutizione, toeletta, trasferimento dal letto alla sedia, uso del bagno” e camminare; preliminari a queste il passaggio dalla posizione supina alla seduta, il sedersi sul bordo del letto, ecc. Tali attività erano somministrate da fisioterapiste. La durata media della terapia fisica – occupazionale è stata di 26 ± 14 min (nei pazienti ventilati) Contemporaneamente i pazienti venivano valutati anche per trial di respiro spontaneo ed estubazione.

     I risultati mostrano che i pazienti nel gruppo controllo hanno raggiunto alla dimissione dall’ospedale un miglior grado di indipendenza funzionale (il 59% indipendenti vs 35% del gruppo controllo); hanno sofferto per minor tempo di delirio sia in ICU (p = 0,02) sia in ospedale (p = 0,01); sono stati per più giorni liberi dal ventilatore (p = 0,05). Inoltre il 43% dei pazienti nel gruppo trattamento rispetto al 24% del controllo sono stati dimessi a casa. Inoltre la terapia fisica è stata somministrata precocemente (1,5 giorni dopo l’inizio della ventilazione rispetto a 7,4).

Quindi nei pazienti intensivi in ventilazione meccanica l’interruzione quotidiana della sedazione associata a terapia fisica ed occupazionale favorisce il raggiungimento dello stato funzionale premorboso al momento della dimissione dall’ospedale, rispetto alla sola sospensione della sedazione. Nulla possiamo dire sull’outcome a lungo termine.

Nessun grave effetto avverso su 498 terapie somministrate: una desaturazione < 80%, nessuna estubazione accidentale, una accidentale rimozione di catetere arterioso; nel 19% dei casi è stato necessario interrompere il trattamento generalmente per asincronie paziente/ventilatore.

 Questo è applicabile anche sui nostri pazienti? I pazienti dello studio erano giovani (media 57 anni) con APACHE II di 20 ed un Barthel premorboso di 100 (85 – 100). Da una successiva pubblicazione [2] che prende in considerazione il solo gruppo trattamento dello studio originario si ricava che non c’è nessun paziente neurologico/NCH, che la FiO2 si collocava tra 40 e 60 % e la PEEP era sempre <= 12 cmH2O. Peraltro è stato praticato il 17% dei trattamenti con in corso l’infusione di un singolo vasoattivo e il 14% con almeno due; nel 9% con una terapia dialitica continua.

Creare la terapia intensiva animata è un’affermazione provocatoria che deve spingerci a considerare gli effetti dannosi di una ventilazione prolungata, di una sedazione eccessiva e ininterrotta, di una immobilità forzosa (appunto quando non necessaria) dei nostri pazienti; inoltre ridurre il delirio permette di incidere sull’outcome dei pazienti ventilati. Come sempre passando dal campo sperimentale a quello clinico starà a noi adattare il modello alla nostra realtà e alle caratteristiche del nostro paziente. Migliore stato funzionale alla dimissione si traduce in migliore qualità di vita, in minor impegno assistenziale fuori dall’ospedale; personalmente mi ricorda molto il modello della stroke unit. Occorre certo l’impegno di tutti: medici, infermieri, fisioterapisti e soprattutto una evoluzione culturale.

Voi cosa ne pensate?

 Bibliografia

[1] William D Schweickert Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial Lancet 2009; 373: 1874–82

 [2] Mark C. Pohlman Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation Crit Care Med 2010; 38: 2089–2094

Apr 172011
 

Nei precedenti post dedicati all’argomento (9 febbraio 2011 e 19 marzo 2011) abbiamo esaminato l’effetto della PEEP esterna (PEEPe) in pazienti affetti da ostruzione bronchiale e iperinflazione con auto-PEEP (PEEPi).

In sintesi abbiamo appreso che:

a) sia in condizioni di ventilazione controllata, sia in ventilazione assistita, è necessario non peggiorare lo stato di iperinflazione polmonare per non aggravare gli effetti sfavorevoli della PEEPi, come il traumatismo alveolare, il deterioramento degli scambi gassosi per l’effetto spazio morto, la compromissione emodinamica, l’aumento del lavoro inspiratorio in condizioni sfavorevoli per la muscolatura inspiratoria.

b) la presenza o l’assenza di flow limitation è il fattore chiave che condiziona l’effetto clinico della PEEPe sulla PEEPi.

Vediamo oggi come applicare nella pratica clinica i principi che abbiamo appreso.

Per misurare la PEEPi nei pazienti passivi si esegue una occlusione delle vie aeree a fine espirazione per 3-4 secondi, in assenza di PEEPe: se il valore di pressione delle vie aeree (Paw) che compare è stabile, il valore di PEEP che compare sul display del ventilatore corrisponde alla PEEPi (vedi figura in alto)*.

La presenza di flow limitation può essere evidenziata con una compressione addominale in fase espiratoria, verificando l’eventuale aumento di flusso aereo nella fase intermedia e finale dell’espirazione (vedi commento 2 al post del 9 febbraio 2011).

La letteratura ci dice che la PEEPe andrebbe utilizzata nei pazienti ostruttivi in presenza di flow limitation purchè a bassi livelli, di norma non superiori al valore di PEEPi misurato, anzi all’80-85% del suo valore[1]; tuttavia nella applicazione pratica di questa regola ci sono parecchie eccezioni, perché:

1. non sempre è possibile misurare accuratamente la PEEPi nei pazienti in respiro spontaneo o assistito;

2. perché il grado di ostruzione delle vie aeree del paziente può variare nel tempo;

3. perché la PEEPi varia al variare del pattern di ventilazione (volume corrente e frequenza respiratoria);

4. perché potremmo non essere in grado di escludere con certezza la presenza di flow limitation, e infine

5. perché in qualche caso la PEEPe potrebbe apportare benefici anche in assenza di flow limitation[2,3].

Per questi motivi viene sempre raccomandato di controllare a posteriori l’effetto che la PEEPe impostata ha sul grado di iperinflazione del nostro paziente, in modo da aggiustarla in funzione del risultato ottenuto.

In pratica, nei pazienti in ventilazione volumetrica controllata (come anche in ventilazione a volume garantito) possiamo partire da zero PEEPe e aggiungere piccoli incrementi progressivi di PEEPe

(per esempio 2 cm H2O per volta) controllando ogni volta sul monitor del ventilatore se le Paw (il picco o il plateau) aumentano oppure no:

  1. finchè la Paw non aumenta siamo in presenza di flow-limitation e la PEEPe aggiunta è ancora al di sotto del valore critico (Pcrit): non stiamo peggiorando l’iperinflazione;
  2. se la Paw (al picco o al plateau) comincia ad aumentare è segno che non c’è significativa flow-limitation o che la PEEPe ha superato Pcrit e stiamo cominciando a peggiorare l’iperinflazione: dobbiamo quindi ridurre la PEEPe fino a minimizzare la Paw[4] (vedi figura in basso).


In ventilazione assistita, il giudizio sulla migliore PEEPe è più difficile, a volte impossibile senza la disponibilità della pressione esofagea*. Nei casi in cui non siamo sicuri dell’attendibilità del valore di PEEPi misurato è meglio ricercare il “punto di comfort”, cioè quel valore di PEEPe al quale il paziente ci sembra meno dispnoico; parallelamente, è bene mantenerci su un livello di PEEPe inferiore alla PEEPi misurata in ventilazione controllata e comunque piuttosto basso, per esempio inferiore a 8 cm H2O, come alcuni esperti consigliano[4].

Questi suggerimenti pratici valgono naturalmente in caso di patologia puramente ostruttiva; tutti sappiamo che spesso in questi pazienti si sovrappongono quadri restrittivi acuti, che possono giovarsi di un uso diverso della PEEP. Com’è ovvio, in tali casi l’approccio deve essere necessariamente individualizzato in base alle priorità cliniche, ma la strategia terapeutica resta comunque fondata sulla comprensione della fisiologia sottostante.

 

Un saluto a tutti.

 

* In futuro torneremo sull’argomento illustrando le possibilità di misura della PEEPi nei pazienti attivi in ventilazione assistita o spontanea.

 

Bibliografia

  1. Ranieri VM et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5-13
  2. Qvist J et al. High-level PEEP in severe asthma. N Engl J Med 1982; 307: 1347-8
  3. Caramez MP et al. Paradoxical response to positive end-expiratory pressure in patients with airflow obstruction during controlled ventilation. Crit Care Med 2005; 33: 1519 –1528
  4. Marini JJ. Should PEEP be used in airflow obstruction? Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1-3

 

L’autore di questo post è Daniele Tuzzo.

Apr 102011
 

Come scegliere il livello di PEEP nei pazienti con ARDS?

Un approccio semplice, e molto comune nella pratica clinica, è quello di variare la PEEP avendo come obiettivo l’aumento di PaO2: se l’aumento empirico della PEEP migliora significativamente la PaO2, ci sentiamo di aver raggiunto una corretta impostazione della PEEP.

Approccio semplice, ma che non funziona. Esistono tre grandi trial clinici sulla PEEP nella ARDS (1-3), molto diversi tra di loro, ma con una cosa in comune. In tutti i trial l’obiettivo della PEEP era ottenere l’ossigenazione desiderata (PaO2 tra 55 e 80 mmHg), con diverse combinazioni di FIO2. Risultato: stessa mortalità nei gruppi con PEEPalta” e PEEPbassa“. In altre parole, scegliere la PEEP non serve a nulla se il bersaglio della PEEP è la PaO2.

Un approccio apparentemente più complesso è quello di scegliere una PEEP superiore al punto di flesso inferiore della relazione statica pressione/volume. Paroloni difficili, per dire una cosa semplice: scegliere la PEEP che ci consente di ottenere il volume corrente con la minore pressione. Cioè la PEEP che determina la miglior (più elevata) compliance.

Figura 1

Vediamo oggi l’approccio più semplice per raggiungere il risultato di ventilare il paziente nella zona di miglior compliance. Bisogna mantenere costante il volume corrente (ad esempio 6 ml/kg) e modificare progressivamente la PEEP con il paziente passivo (serve, quindi, anche curarizzato). Per ogni livello di PEEP utilizzato, misuriamo la pressione di plateau di fine inspirazione. Non spaventiamoci, è facilissimo: ogni ventilatore ha un tasto o una manopola per misurare ottenere una pausa di fine inspirazione: può essere chiamato in vari modi (pausa inspiratoria, EIP, stasi inspiratoria, pausa di fine inspirazione,…), l’importante è tenerlo premuto per 3-4 secondi ed al termine di questo periodo leggere il valore di pressione di pausa sul display del ventilatore. Nella figura 1 c’è un esempio con il vecchio Servo 300 Siemens. Una calcolo approssimativo della driving pressure (cioè la pressione necessaria per generare il volume corrente) è data dalla semplice differenza tra la pressione di pausa di fine inspirazione e la PEEP. Una misura più precisa si può ottenere facendo la differenza tra la pressione di pausa di fine inspirazione e la PEEP totale (cioè la somma di PEEP e PEEP intrinseca). I ventilatori hanno di norma anche un tasto per fare la pausa di fine espirazione: lo si mantiene premuto per 3-4 secondi ed al termine di questo periodo si legge il valore di PEEP riportato sul display del ventilatore. In assenza di PEEP intrinseca, questo sarà uguale alla PEEP, altrimenti sarà più alto. Nella figura 2 un esempio con il Servo 300.

Figura 2

A questo punto abbiamo la nostra driving pressure per ogni livello di PEEP: il livello di PEEP con la minor driving pressure è quello che ci garantisce la ventilazione nella zona di miglior compliance.

Questo approccio funziona? Sembra proprio di sì. Qualche settimana fa ero a Bruxelles al International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine. Qui ho sentito una interessante relazione di Marcelo Amato, il primo ad avere dimostrato una riduzione di mortalità nella ARDS con la ventilazione con bassi volumi correnti associata alla PEEP impostata per ottimizzare la compliance (4). Lo stesso risultato è stato confermato da uno studio spagnolo qualche anno dopo (5). Ma torniamo alla relazione di Amato: ha rianalizzato i dati dello studio ALVEOLI (1) ed ha stratificato i pazienti trattati con PEEP “alta” in tre gruppi: quelli che quando si aumenta la PEEP aumentano la driving pressure, quelli che con l’aumento della PEEP riducono un pochino la driving pressure e quelli che invece riducono di molto la driving pressure. In questo modo si vede chiaramento una differenza in mortalità (figura 3): tanto più la driving pressure (ΔP) si riduce con l’applicazione della PEEP più elevata, tanto maggiore è la sopravvivenza. Ma la sopravvivenza si riduce, diventando peggiore di quella del gruppo con bassa PEEP, quando la driving pressure aumenta a seguito dell’incremento della PEEP.

Proviamoci almeno una volta, prima di dire che è troppo difficile. E se ci prendiamo gusto, non ci fermeremo più. E faremo sempre meglio.

Figura 3

 

Bibliografia.

1) ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional for acute lung injury and the acute respiratory distress sindrome. N Engl J Med 2000, 342:1301-8

2) Meade OM et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:637-45

3) Mercat A et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299:646-55

4) Amato MB et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-54

5) Villar J at al. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34:1311-8